Endometriosis, fertilidad y anticonceptivo

Teniendo en cuenta que afecta a un estimado 1 de cada 10 personas con períodos durante sus años reproductivos, hay muchas incógnitas sobre la endometriosis. Esto se caracteriza por el dolor y los ciclos menstruales difíciles. Los síntomas incluyen periodos dolorosos, el dolor durante la ovulación, el dolor durante o después de las relaciones sexuales, el sangrado abundante y el dolor pélvico crónico, a menudo dificultan el embarazo.

Marzo es La endometriosis Mes de la Concientización Dra. Betty Acker, obstetra y ginecóloga en Nurx, pasó a Instagram Live para conversar con la Dra. Sara Vaughn, endocrinóloga reproductiva con Fertilidad de primavera hablar endo, anticonceptivo, la fertilidad y la interacción entre ellos. Aquí hay una transcripción (ligeramente editada) de su conversación, en la que responden preguntas de las comunidades de Nurx y Spring.

¿Qué es la endometriosis? ¿Cómo ocurre?

Dra. Vaughn: Entonces, en el ciclo menstrual natural, el estrógeno hace que el revestimiento del útero, el endometrio, crezca. Y luego, una vez que el óvulo sale del ovario, el ovario secreta una hormona llamada progesterona que hace que el revestimiento cambie a prepson para una implantación o, en ausencia de un embarazo, prepson para mudarse. Entonces, una vez que tenemos nuestro período, esa sangre, como todos sabemos, sale, pero también parte de ella irá hacia atrás a través de las trompas de Falopio, y eso ocurre en todos. 

Pero por alguna razón, en algunas mujeres, el tejido real del endometrio se implantará en varios lugares de la pelvis en los que realmente no debería estar. Y esto puede estar ocurriendo en todos nosotros hasta cierto punto. Pero en las mujeres que no tienen endometriosis, el cuerpo básicamente está limpiando ese tejido, reabsorbiendo cualquier sangre, reabsorbiendo cualquier tejido. Y para algunas mujeres con endometriosis, esos implantes permanecerán y se implantarán, básicamente. Y al igual que el tejido que está dentro del útero responde a las hormonas, crece cuando se expone a estrógenoy se vuelven inflamatorias básicamente durante el ciclo menstrual, porque el sistema inmunológico está muy involucrado en el proceso de que tengamos nuestros períodos. Muchas mujeres tienen un poco de calambres con su período, pero las mujeres con endometriosis a menudo experimentan calambres más intensos porque tienen este tejido que responde hormonalmente en muchos más lugares dentro de la pelvis.

Ahora, esa es la teoría más común de cómo ocurre la endometriosis. Hay un par de otras teorías que intentan dar cuenta de algunas mujeres que tienen casos de endometriosis en los que este sangrado por reflujo y la implantación de tejido simplemente no parecen explicarlo. Ha habido casos en los que las mujeres han tenido endometriosis en lugares muy extraños como los pulmones o el corazón, y en lugares donde no esperaríamos que la sangre menstrual pudiera fluir. Y, por lo tanto, se piensa que estos implantes de tejido también pueden desarrollarse por sí mismos, como simplemente cambiando de una célula, de una célula madre a una célula endometrial y esencialmente creando el mismo entorno de potencialmente causar estragos, de crear inflamación en lugares donde no debería estar. 

Ahora bien, es importante decir que hay mujeres que son completamente asintomáticas y no experimentan este dolor pélvico adicional y tampoco necesariamente tienen un diagnóstico de infertilidad. Hay mujeres en la población que tienen estas características de endometriosis y son completamente asintomáticas y, en última instancia, nunca tienen un diagnóstico. Y debido a eso, realmente no tenemos una idea clara de cuántas mujeres de la población tienen endometriosis al inicio del estudio, porque es difícil obtener datos sobre todas las mujeres de la población. 

Pero los mejores datos que tenemos estiman esto en base a mujeres que han pasado por otras cirugías no relacionadas con la infertilidad, no relacionadas con el dolor pélvico, el mejor grupo son las mujeres que se someten a esterilización electiva después de tener bebés; la prevalencia en este grupo es de aproximadamente uno a siete por ciento. Pero vemos esto con bastante frecuencia en pacientes que vienen a vernos con el diagnóstico de infertilidad. Y este grupo que más vemos por infertilidad forma parte del grupo de mujeres que realmente padecen dolor pélvico crónico. 

La endometriosis es un diagnóstico difícil de hacer, porque algo de dolor con su período puede ser normal y el dolor excesivo con su período puede no ser normal. ¿Y dónde trazamos realmente una línea? Creo que si siente que tiene períodos realmente dolorosos o dolor fuera de sus períodos, realmente justifica que lo examine un obstetra o un endocrinólogo reproductivo para evaluar la endometriosis, y también si podemos hacer algo al respecto. dolor. Creo que en la historia de las mujeres, tenemos una larga historia de mujeres lidiando, viviendo con dolor y la normalización de ese dolor y realmente creo que estamos cambiando eso, y creo que eso es algo realmente bueno. No creo que nadie deba tener que vivir con dolor pélvico crónico, y los períodos realmente dolorosos no deben aceptarse como normales.

¿Cómo puede ayudar el anticonceptivo a tratar Endo? ¿Cuáles son otros tratamientos? Y luego, si son una forma de anticonceptivo, es mejor, ya sea el implante o la pastilla o cualquier otra cosa. 

Dra. Acker: He estado en la práctica privada durante muchos, muchos años y he visto a un número de pacientes con un posible diagnóstico de endometriosis. Así que soy un médico muy pragmático y me enseñaron que para la endometriosis es mejor probar tratamientos para el diagnóstico presunto antes de apresurarse a cualquier tipo de diagnóstico quirúrgico. Así que el primer paso número uno en el tratamiento de la endometriosis o presunta endometriosis va a ser algún tipo de manipulación hormonal. Y normalmente comenzamos con algo simple, como un pastilla anticonceptiva o uno del otro métodos anticonceptivos anticonceptivos disponible. No creo que haya ningún dato que diga que una pastilla anticonceptiva específica de 150 tipos diferentes de pastillas es mejor. Es la modalidad de las hormonas trabajando juntas para disminuir la inflamación, disminuir la propagación, disminuir la actividad de los implantes endometriósicos, lo que reduce el dolor y los síntomas. 

Entonces, ¿cuánto tiempo puede usar un método anticonceptivo como tratamiento antes de que se necesite algo como una cirugía? 

Dra. Acker: Creo que hay que fijarse en la respuesta al tratamiento. Ciertamente, no continuaría con un tratamiento que no está ayudando a su paciente. Entonces, si una mujer joven viene a verme, sus períodos se vuelven más dolorosos de lo que estaba acostumbrada, lo cual es una queja común, porque cuando las mujeres comienzan sus períodos y su control hormonal aún no se perfecciona, algunos de estos efectos de la endometriosis desaparecen. Ni siquiera se ve porque no hay ese apoyo hormonal para la endometriosis. Entonces, a medida que el envejecimiento de la mujer y su sistema reproductivo está madurando, si los síntomas empeoran, mi pregunta número uno es “¿Cómo está afectando esto su vida, su vida? ¿Cómo pueden afrontarlo? ¿Cómo pueden continuar con sus actividades diarias? " Si damos el primer paso del tratamiento y tiene éxito, entonces el paciente puede continuar el tiempo que sea necesario. No hay absolutamente ninguna razón para detener algo que está funcionando. No hay una línea de tiempo específica o un momento específico. 

¿Tomando anticonceptivos para ayudar con la endoprótesis puede reducir la capacidad de quedar embarazada en el futuro? ¿Cómo afecta la endoprótesis a mis posibilidades de quedar embarazada en el futuro? 

Dra. Vaughn: En primer lugar, estar tomando pastillas anticonceptivas durante un período prolongado de tiempo no afecta la capacidad de nadie para quedar embarazada en el futuro. No ayuda. no duele Es un tratamiento muy efectivo para la endometriosis, el único desafío es que cuando desea quedar embarazada, debe dejar de tomar las pastillas anticonceptivas en algún momento. Y si tiene un diagnóstico sospechoso de endometriosis, la primera pregunta que siempre le haré es: "¿Cuánto dolor está experimentando en este momento?" Porque si sus ciclos anovulatorios con la pastilla ya son increíblemente dolorosos para usted, bueno, ese podría ser un momento para decir que debemos operarnos antes de permitirle ovular y cuánto dolor experimenta. Pero las pastillas anticonceptivas generalmente son un muy buen tratamiento para el dolor pélvico. 

Definitivamente he tenido pacientes que vienen a verme después de suspender la pastilla anticonceptiva durante un par de meses, y que tienen un dolor intenso y que se someten a una cirugía para que tengan tiempo de intentar ovular por su cuenta y no continuar. tener un dolor severo. 

Ahora, ¿quién va a tener problemas de fertilidad? Eso es algo para lo que realmente no tenemos una gran bola de cristal. Al final del día, cuando los pacientes acuden a mí para la congelación de óvulos o para una evaluación inicial, puedo decirle un par de cosas en términos de cómo sería la experiencia de la congelación de óvulos para usted, cuál sería la experiencia de la FIV. como para ti. Pero no puedo decirte si necesitas FIV, y eso es un desafío. Y lo manejamos de manera un poco diferente según el grupo de edad, en función de si existen o no otros factores de riesgo. Haremos una evaluación básica. Pero aún así, incluso con mujeres de las que sospechamos que tienen endometriosis o incluso que tienen un diagnóstico conocido, normalmente intentaremos que intente quedar embarazada por su cuenta, porque intentarlo por su cuenta es la mejor prueba de su fertilidad.

Siempre les digo a los pacientes que la infertilidad no es un diagnóstico de esterilidad. Si le extirparon las trompas de Falopio, es estéril. Si le han extirpado los testículos, es estéril. Pero la infertilidad es un diagnóstico fundamentalmente de ineficacia reproductiva. El diagnóstico técnico de infertilidad es intentarlo por su cuenta durante un año y no concebir. Y en ese momento recomendamos el tratamiento de fertilidad, no porque creamos que sus posibilidades son cero, sino porque creemos que sus posibilidades de concebir con un tratamiento de fertilidad son más eficientes y más altas que las posibilidades de concebir por su cuenta de un mes a otro. Ahora, si usted es un paciente con una alta sospecha de endometriosis y tiene más de treinta y cinco años, le recomendamos que venga para una evaluación después de unos seis meses. Así que ven a vernos un poco antes. Y eso no es porque el diagnóstico cambie necesariamente, sino nuevamente, porque el envejecimiento está comenzando a afectar su fertilidad inicial. El envejecimiento afecta la calidad de los óvulos de todas las mujeres en un momento determinado. Siempre tenemos que tener en cuenta la calidad del huevo de la edad de referencia en nuestro plan de tratamiento, en nuestra eficiencia reproductiva, y también tenemos en cuenta qué tipo de tamaño de familia desea. Entonces, creo que cualquier mujer que sospeche que tiene endometriosis debe hablar con su obstetra-ginecólogo o endocrinólogo reproductivo y hablar sobre sus metas familiares, porque esa conversación ayuda al proveedor a pensar profundamente en un plan sobre cómo alcanzar esas metas. Pero al mismo tiempo, todavía hay un período para tratar de concebir por su cuenta que es la mejor prueba de diagnóstico para la infertilidad al final del día. 

I¿Existe una cierta cantidad de tiempo promedio que una persona que tiene endometriosis tarda en quedar embarazada en comparación con una que no la tiene? ¿O es eso muy personal?

Dra. Vaughn: No, no diría que hay un tiempo medio. Lo que yo diría es que, por lo general, si solo observa las estadísticas de población de referencia, aproximadamente el 75% de las mujeres menores de 35 años quedarán embarazadas dentro de los seis meses posteriores a intentarlo. Y aproximadamente la mitad de esas mujeres, si lo intentan durante otros 6 meses, estarán embarazadas al final del año. Entonces, creo que si lo ha intentado durante 6 meses y tiene el diagnóstico sospechoso de endometriosis, para mí, es un buen momento para venir y ponerse en contacto con un médico especialista en fertilidad. No todo el mundo justifica necesariamente el inicio del tratamiento, pero creo que puede ser muy reconfortante para los pacientes tener una evaluación para tener una idea general del plan. Encuentro que los pacientes que acuden a mí después de haberlo probado durante dos años, son los más estresados ​​al inicio del tratamiento. Y creo que es realmente reconfortante tener un plan y tener metas y tener los próximos pasos para los pacientes en términos de planificación de su familia. ¿Cuándo merece ir a una estrategia más agresiva y cuándo vamos a decir: "No, eres joven, tienes tiempo"? Queremos ser lo más naturales posible y tener en cuenta los objetivos personales del paciente. 

Dra. Acker: El tipo general de definición de infertilidad es un año, como mencionaste. Y eso, por supuesto, se aplica a las mujeres más jóvenes. Eso no se aplica a las mujeres mayores de 35 años que comienzan a tener otros factores. La estadística que siempre cito es que el 80 por ciento de las parejas quedarán embarazadas dentro de un año de intentarlo. Y luego, en esa piedra de toque de 6 meses, debes mirar las estadísticas de si sigues intentándolo por tu cuenta sin ningún otro factor de riesgo ni nada que complique la situación, sabiendo que todavía tienes una muy buena probabilidad de quedar embarazada en lugar de someterte a tratamientos. porque no tenemos datos que necesariamente digan que esos tratamientos van a marcar la diferencia. A menudo tengo conversaciones con mis pacientes sobre, claro, podemos seguir adelante y comenzar las pruebas, comenzar por este camino. Pero eso no significa que algo que voy a hacer, descubrir o descubrir va a marcar la diferencia en el objetivo de que estés embarazada. 

Dra. Vaughn: Una de las cosas que surgen con frecuencia es ¿deberíamos revisar las trompas de Falopio de inmediato? Y ese es un desafío. Entonces, la endometriosis es básicamente algo pegajoso y pegajoso en toda la pelvis, y puede hacer que las trompas de Falopio se quemen con cicatrices o que no hagan un buen trabajo al recoger los óvulos de los ovarios. Si observa los diagramas, puede parecer que las trompas de Falopio y los ovarios están adheridos, pero no lo están. Las trompas de Falopio se mueven hacia el ovario muy cerca, y en aproximadamente el 30 por ciento de los casos en realidad se moverán al otro ovario y recogerán el óvulo del otro ovario, por lo que las trompas de Falopio derecha e izquierda no necesariamente solo se pegarán. a los propios ovarios derecho e izquierdo. Pero el concepto es que la endometriosis puede hacer que las trompas de Falopio no hagan bien su trabajo, pero las pruebas que tenemos para las trompas de Falopio, desafortunadamente, no son excelentes. 

La prueba que tenemos para las trompas de Falopio es en realidad una prueba de clasificación para determinar si es o no un buen candidato para la inseminación y la superovulación, que es básicamente un tratamiento que se refiere a tratar de mejorar la eficiencia de la capacidad de su cuerpo para obtener un óvulo y un espermatozoide. reunirse. Si las trompas de Falopio están completamente bloqueadas, entonces realmente no eres un buen candidato para intentar quedar embarazada por dentro y usar tu propio cuerpo. Eres un mejor candidato para que saquemos los óvulos y los espermatozoides, creemos un embrión fuera del cuerpo y luego lo implantemos en el útero.

Entonces, para evaluar las trompas de Falopio, hacemos algo llamado histerosalpingograma, que consiste en inyectar un tinte en el útero y deberíamos ver que el tinte atraviesa la trompa de Falopio en una trompa de Falopio normal y anatómicamente normal. Esa prueba puede tener falsos positivos y falsos negativos. Entonces, ¿qué quiero decir con un falso positivo? Entonces, digamos que la prueba muestra trompas de Falopio bloqueadas. Bueno, resulta que las trompas de Falopio tienen músculos y pueden sufrir espasmos como resultado de poner el tinte dentro del útero. Entonces, podríamos hacer esa prueba y decir: "Oh, las trompas de Falopio están bloqueadas, necesita FIV" cuando en realidad no es así.  

La segunda parte de esa prueba es que si pongo tinte dentro del útero y sale por las trompas de Falopio, puedo decirles, "Está bien, sus trompas de Falopio están abiertas", pero no puedo decirles qué tan buenos son. están recogiendo un huevo. Me gusta pensar en esto, como si alguna vez has estado en un carnaval y has jugado uno de esos juegos en los que presionas el botón y luego tienes el brazo hacia abajo y recoges un animal de peluche. Puedo decirte que funciona, pero no puedo decirte cuán eficiente, con qué frecuencia recoge un animal de peluche. Desafortunadamente, no hay ninguna prueba clínica que podamos hacer para decirle cuál es la eficiencia de sus trompas de Falopio. Y esa es esencialmente la razón por la que probar por su cuenta y quedar embarazada, independientemente de si tiene un parto o un aborto espontáneo, me enseña que sus trompas de Falopio al menos pueden recoger el óvulo. Entonces, con esta prueba, si intervenimos demasiado pronto, podríamos estar comprometiéndote con una medicina de fertilidad muy intensa, el extremo de la medicina de fertilidad basada en que tus trompas de Falopio simplemente tienen espasmos. O podemos estar tranquilizándolo falsamente y diciéndole: "Oh, sus trompas de Falopio están bien", cuando en realidad no tenemos ninguna prueba de funcionalidad. Por lo tanto, generalmente reservo esa prueba para después de que lo haya intentado por su cuenta, excepto tal vez en circunstancias extremas en las que haya tenido múltiples cirugías o tenga múltiples factores de riesgo para cicatrices extremas. Y eso es bastante raro. 

Dra. Acker: Y agregaré que además de todo eso, la prueba realmente duele. Quiero decir, no puedo decirles cuántos pacientes he hecho llorar porque puede ser un procedimiento muy doloroso.

Entonces, si alguien es uno de sus pacientes y sabe que acude a usted y le dice, quiero comenzar a intentar concebir y tiene endometriosis, ¿qué tipo de prueba hace, si es que hace alguna? ¿Cómo se ve ese proceso antes de que intenten concebir? 

Dra. Acker: Bueno, soy un médico bastante anticuado. Entonces lo primero es sentarme a hablar con mi paciente, hablar de su historia, cuantos años tenia cuando le empezó la regla, como son sus reglas y ese tipo de cosas. Si, de nuevo, hago muchas suposiciones de que hay un diagnóstico. Pero creo, como dijo el Dr. Vaughn, que no lo sabemos con seguridad hasta que lo intentas. Así que la mayoría de mis pacientes que acuden a mí y me dicen: “Estoy pensando en dejar de tomar mi anticonceptivo y voy a intentar quedar embarazada”, les voy a decir: “Genial, hazlo, diviértete practicando. ” Y, ya sabes, tus estadísticas, tus posibilidades de quedar embarazada son extremadamente buenas. No es cien por ciento como a todos nos enseñan en Sexo Ed que si tienes sexo una vez vas a quedar embarazada, no es nada de eso. Pero con el tiempo en una paciente sana, con una pareja sana, sin ninguna de esas otras condiciones que pueden afectar tu capacidad de quedar embarazada. Así que haré que mis pacientes comiencen por intentarlo. 

Entonces creo, creo que después de 6 meses, 12 meses, es cuando comenzamos las pruebas, a veces hacemos algo no invasivo como, ya sabes, los pacientes pueden comprar kits de predicción de LH sin receta. Pueden ver si están ovulando. A algunos pacientes les gusta mucho tomarse la temperatura y registrar su temperatura corporal basal. Les ayuda a sentirse en control del proceso. También lo son muchas cosas menos invasivas que mirar las trompas de Falopio. Hay muchas formas de obtener información básica. 

Dra. Vaughn: La pregunta de si tiene o no endometriosis es probablemente una que en la etapa inicial del tratamiento no necesariamente necesita respuesta, porque cuando estamos pensando en el tratamiento y en la primavera, tratamos a cada paciente como si tuvieran endometriosis subyacente y consideramos que como una alta probabilidad. Entonces, lo primero es que si eres un candidato decente para las inseminaciones, tienes una edad razonable. Hay una calidad de esperma razonable. Vale la pena intentarlo durante un par de meses, dependiendo de sus objetivos generales de planificación familiar. Si está haciendo FIV, realmente no hay muchos datos que sugieran que diagnosticarlo con endometriosis y hacer una resección quirúrgica de la endometriosis mejorará los resultados de su FIV, a veces después de múltiples ciclos de FIV fallidos con una fuerte sospecha de endometriosis muy extensa. . Podríamos estar considerando la resección quirúrgica, pero eso es en la minoría de pacientes. A la mayoría de los pacientes les irá bien con la FIV y no les irá mejor con la FIV, con un diagnóstico y una resección quirúrgica conocidos. Y justifica decir que una resección quirúrgica en realidad puede poner en riesgo su resultado con la FIV, porque cuando vamos a restablecer la endometriosis y la endometriosis es muy pegajosa y es muy difícil eliminarla sin eliminar también algo de tejido normal, y si ese tejido está en el ovario, entonces realmente eliminaremos algunos de los óvulos potenciales que podríamos estimular para que crezcan. 

Y entonces, por supuesto, es una atención muy individualizada. Pero mi respuesta a esta persona que hace esta pregunta es que usted puede o no, no es algo en lo que pensamos como ir y venir. Es algo que consideramos leve, moderado o severo. Pero tratamos a todos como si lo tuvieran, sabiendo que la FIV es un muy buen tratamiento para muchos pacientes, especialmente porque creemos que gran parte de la disfunción es que el nivel de la trompa de Falopio, puede haber disfunción en el nivel de cada paso, desde la ovulación hasta la calidad del óvulo y la capacidad de implantar. Entonces, en cualquier momento que podamos hacer, no hay muchos datos sobre cómo afectar estas cosas, pero en cualquier momento podemos hacer algún ajuste para tratar de mejorar fisiológicamente lo que está sucediendo, lo hacemos y lo hacemos cuando hacemos FIV para tener una idea de las cosas. como la calidad del huevo basada en la calidad del embrión. No queremos congelar huevos. Nos cuesta predecir qué huevo puede convertirse en bebé. Pero tenemos una idea de si su infertilidad será más fácil o más difícil de tratar. Y yo diría que si lo has estado intentando durante tres años, es el momento. 

Dra. Acker: Para cerrar con una nota positiva, agregaría que en mi carrera, la FIV ha logrado un progreso tan grande y las mujeres deberían saberlo. Cuando comencé e hicimos estas evaluaciones de fertilidad y encontramos un problema, o tal vez alguien tenía infertilidad inexplicable, no teníamos mucho que ofrecer. Y ahora debes recordar que muchos de los datos que existen son datos anticuados y son estadísticas de 20 o 30 años. Ahora podemos ofrecer tantas alternativas in vitro, e in vitro ha llegado tan lejos, que las tasas de éxito han mejorado mucho.

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