Endometriosis, fertilidad y anticonceptivo

Considerando que afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva, aún se desconocen muchos aspectos de la endometriosis. Esta se caracteriza por dolor y ciclos menstruales difíciles. Los síntomas incluyen menstruaciones dolorosas , dolor durante la ovulación, dolor durante o después de las relaciones sexuales, sangrado abundante y dolor pélvico crónico, lo que a menudo dificulta el embarazo.

Marzo es el Mes de Concientización sobre la Endometriosis, por lo que la Dra. Betty Acker , ginecóloga obstetra de Nurx, realizó una transmisión en vivo en Instagram para conversar con la Dra. Sara Vaughn, endocrinóloga reproductiva de Spring Fertility , sobre la endometriosis, los anticonceptivos , la fertilidad y la relación entre ambas. Aquí les presentamos una transcripción (ligeramente editada) de su conversación, en la que responden preguntas de las comunidades de Nurx y Spring.

¿Qué es la endometriosis? ¿Cómo ocurre?

Dr. Vaughn: En el ciclo menstrual natural, el estrógeno provoca el crecimiento del revestimiento del útero, el endometrio. Luego, una vez que el óvulo sale del ovario, este secreta una hormona llamada progesterona que hace que el revestimiento cambie para prepararse para la implantación o, en ausencia de embarazo, para su desprendimiento. Así que, cuando nos baja la regla, como todos sabemos, sale sangre, pero parte de ella también regresa por las trompas de Falopio, y esto ocurre en todas las mujeres.

Pero por alguna razón, en algunas mujeres, el tejido del endometrio se implanta en diversas zonas de la pelvis donde no debería. Esto puede ocurrir en todas nosotras en mayor o menor medida. En mujeres sin endometriosis, el cuerpo elimina ese tejido, reabsorbiendo la sangre y el tejido. En algunas mujeres con endometriosis, esos implantes permanecen. Al igual que el tejido del útero responde a las hormonas, crece al exponerse al estrógeno y se inflama durante el ciclo menstrual, debido a la profunda implicación del sistema inmunitario en la menstruación, muchas mujeres experimentan leves cólicos menstruales, pero las mujeres con endometriosis suelen experimentar cólicos más intensos porque tienen este tejido hormonalmente sensible en muchas más zonas de la pelvis.

Ahora, esa es la teoría más común de cómo ocurre la endometriosis. Hay un par de otras teorías que intentan dar cuenta de algunas mujeres que tienen casos de endometriosis en los que este sangrado por reflujo y la implantación de tejido simplemente no parecen explicarlo. Ha habido casos en los que las mujeres han tenido endometriosis en lugares muy extraños como los pulmones o el corazón, y en lugares donde no esperaríamos que la sangre menstrual pudiera fluir. Y, por lo tanto, se piensa que estos implantes de tejido también pueden desarrollarse por sí mismos, como simplemente cambiando de una célula, de una célula madre a una célula endometrial y esencialmente creando el mismo entorno de potencialmente causar estragos, de crear inflamación en lugares donde no debería estar. 

Ahora bien, es importante decir que hay mujeres que son completamente asintomáticas y no experimentan este dolor pélvico adicional y tampoco necesariamente tienen un diagnóstico de infertilidad. Hay mujeres en la población que tienen estas características de endometriosis y son completamente asintomáticas y, en última instancia, nunca tienen un diagnóstico. Y debido a eso, realmente no tenemos una idea clara de cuántas mujeres de la población tienen endometriosis al inicio del estudio, porque es difícil obtener datos sobre todas las mujeres de la población. 

Pero los mejores datos que tenemos estiman esto en base a mujeres que han pasado por otras cirugías no relacionadas con la infertilidad, no relacionadas con el dolor pélvico, el mejor grupo son las mujeres que se someten a esterilización electiva después de tener bebés; la prevalencia en este grupo es de aproximadamente uno a siete por ciento. Pero vemos esto con bastante frecuencia en pacientes que vienen a vernos con el diagnóstico de infertilidad. Y este grupo que más vemos por infertilidad forma parte del grupo de mujeres que realmente padecen dolor pélvico crónico. 

La endometriosis es un diagnóstico difícil de hacer, porque algo de dolor con su período puede ser normal y el dolor excesivo con su período puede no ser normal. ¿Y dónde trazamos realmente una línea? Creo que si siente que tiene períodos realmente dolorosos o dolor fuera de sus períodos, realmente justifica que lo examine un obstetra o un endocrinólogo reproductivo para evaluar la endometriosis, y también si podemos hacer algo al respecto. dolor. Creo que en la historia de las mujeres, tenemos una larga historia de mujeres lidiando, viviendo con dolor y la normalización de ese dolor y realmente creo que estamos cambiando eso, y creo que eso es algo realmente bueno. No creo que nadie deba tener que vivir con dolor pélvico crónico, y los períodos realmente dolorosos no deben aceptarse como normales.

¿Cómo puede ayudar el anticonceptivo a tratar Endo? ¿Cuáles son otros tratamientos? Y luego, si son una forma de anticonceptivo, es mejor, ya sea el implante o la pastilla o cualquier otra cosa. 

Dra. Acker: Llevo muchos años ejerciendo la medicina privada y he atendido a varias pacientes con un posible diagnóstico de endometriosis. Soy una médica muy pragmática y me enseñaron que, en el caso de la endometriosis, lo mejor es probar tratamientos para el diagnóstico presuntivo antes de recurrir a cualquier tipo de cirugía. Por lo tanto, el primer paso para tratar la endometriosis, o la presunta endometriosis, es algún tipo de manipulación hormonal . Solemos empezar con algo sencillo, como la pastilla anticonceptiva u otro método anticonceptivo disponible. No creo que existan datos que indiquen que una pastilla anticonceptiva específica, de entre 150 tipos diferentes, sea mejor que otra. Es la acción conjunta de las hormonas para disminuir la inflamación, la propagación y la actividad de los implantes endometriósicos lo que reduce el dolor y los síntomas.

Entonces, ¿cuánto tiempo puede usar un método anticonceptivo como tratamiento antes de que se necesite algo como una cirugía? 

Dr. Acker: Creo que hay que observar la respuesta al tratamiento. Desde luego, no se continuaría un tratamiento que no esté ayudando a la paciente. Por ejemplo, si una mujer joven viene a verme porque sus menstruaciones se han vuelto más dolorosas de lo habitual, lo cual es una queja común, porque cuando las mujeres empiezan a menstruar y su control hormonal aún no está perfeccionado, algunos de los efectos de la endometriosis ni siquiera se manifiestan porque no hay ese apoyo hormonal para la endometriosis. Así que, a medida que la mujer envejece y su sistema reproductivo madura, si los síntomas empeoran, mi primera pregunta es: "¿Cómo está afectando esto a su vida? ¿Cómo lo afronta? ¿Cómo puede seguir con sus actividades diarias?". Si damos el primer paso del tratamiento y es exitoso, la paciente puede continuar el tiempo que sea necesario. No hay absolutamente ninguna razón para interrumpir algo que está funcionando. No hay un plazo ni un momento específico.

¿Tomando anticonceptivos para ayudar con la endoprótesis puede reducir la capacidad de quedar embarazada en el futuro? ¿Cómo afecta la endoprótesis a mis posibilidades de quedar embarazada en el futuro? 

Dr. Vaughn: En primer lugar, tomar pastillas anticonceptivas durante un período prolongado no afecta la capacidad de quedar embarazada en el futuro. No ayuda ni perjudica. Es un tratamiento muy eficaz para la endometriosis; el único inconveniente es que, cuando se desea quedar embarazada, hay que dejar de tomar las pastillas anticonceptivas en algún momento. Si se sospecha un diagnóstico de endometriosis, la primera pregunta que siempre hago es: "¿Cuánto dolor siente actualmente?". Porque si los ciclos anovulatorios con la pastilla ya son extremadamente dolorosos, entonces podría ser necesario realizar una cirugía antes de permitir la ovulación, y es importante conocer la intensidad del dolor. En general, las pastillas anticonceptivas son un tratamiento muy eficaz para el dolor pélvico.

Definitivamente he tenido pacientes que vienen a verme después de suspender la pastilla anticonceptiva durante un par de meses, y que tienen un dolor intenso y que se someten a una cirugía para que tengan tiempo de intentar ovular por su cuenta y no continuar. tener un dolor severo. 

Ahora, ¿quién va a tener problemas de fertilidad? Eso es algo para lo que realmente no tenemos una gran bola de cristal. Al final del día, cuando los pacientes acuden a mí para la congelación de óvulos o para una evaluación inicial, puedo decirle un par de cosas en términos de cómo sería la experiencia de la congelación de óvulos para usted, cuál sería la experiencia de la FIV. como para ti. Pero no puedo decirte si necesitas FIV, y eso es un desafío. Y lo manejamos de manera un poco diferente según el grupo de edad, en función de si existen o no otros factores de riesgo. Haremos una evaluación básica. Pero aún así, incluso con mujeres de las que sospechamos que tienen endometriosis o incluso que tienen un diagnóstico conocido, normalmente intentaremos que intente quedar embarazada por su cuenta, porque intentarlo por su cuenta es la mejor prueba de su fertilidad.

Siempre les digo a los pacientes que la infertilidad no es un diagnóstico de esterilidad. Si le extirparon las trompas de Falopio, es estéril. Si le han extirpado los testículos, es estéril. Pero la infertilidad es un diagnóstico fundamentalmente de ineficacia reproductiva. El diagnóstico técnico de infertilidad es intentarlo por su cuenta durante un año y no concebir. Y en ese momento recomendamos el tratamiento de fertilidad, no porque creamos que sus posibilidades son cero, sino porque creemos que sus posibilidades de concebir con un tratamiento de fertilidad son más eficientes y más altas que las posibilidades de concebir por su cuenta de un mes a otro. Ahora, si usted es un paciente con una alta sospecha de endometriosis y tiene más de treinta y cinco años, le recomendamos que venga para una evaluación después de unos seis meses. Así que ven a vernos un poco antes. Y eso no es porque el diagnóstico cambie necesariamente, sino nuevamente, porque el envejecimiento está comenzando a afectar su fertilidad inicial. El envejecimiento afecta la calidad de los óvulos de todas las mujeres en un momento determinado. Siempre tenemos que tener en cuenta la calidad del huevo de la edad de referencia en nuestro plan de tratamiento, en nuestra eficiencia reproductiva, y también tenemos en cuenta qué tipo de tamaño de familia desea. Entonces, creo que cualquier mujer que sospeche que tiene endometriosis debe hablar con su obstetra-ginecólogo o endocrinólogo reproductivo y hablar sobre sus metas familiares, porque esa conversación ayuda al proveedor a pensar profundamente en un plan sobre cómo alcanzar esas metas. Pero al mismo tiempo, todavía hay un período para tratar de concebir por su cuenta que es la mejor prueba de diagnóstico para la infertilidad al final del día. 

I¿Existe una cierta cantidad de tiempo promedio que una persona que tiene endometriosis tarda en quedar embarazada en comparación con una que no la tiene? ¿O es eso muy personal?

Dr. Vaughn: No, no diría que hay un tiempo promedio. Lo que sí diría es que, por lo general, si se observan las estadísticas de la población general, alrededor del 75 % de las mujeres menores de 35 años quedan embarazadas a los seis meses de intentarlo. Y aproximadamente la mitad de esas mujeres, si lo intentan durante otros seis meses, quedan embarazadas antes de que termine el año. Por lo tanto, creo que si lleva seis meses intentándolo y se sospecha que padece endometriosis, es un buen momento para consultar con un especialista en fertilidad. No todas las pacientes necesariamente necesitarán iniciar un tratamiento, pero creo que puede ser muy reconfortante para ellas tener una evaluación y una idea general del plan. He notado que las pacientes que vienen a verme después de dos años intentándolo son las que están más estresadas al inicio del tratamiento. Y creo que es muy reconfortante para las pacientes tener un plan, objetivos y próximos pasos para planificar su familia. ¿Cuándo se justifica adoptar una estrategia más agresiva y cuándo diremos: «No, eres joven, tienes tiempo»? Queremos ser lo más naturales posible y tener en cuenta los objetivos personales del paciente.

Dr. Acker: La definición general de infertilidad es un año, como usted mencionó. Y eso, por supuesto, se aplica a mujeres jóvenes. No se aplica a mujeres mayores de 35 años que comienzan a tener otros factores. La estadística que siempre cito es que el 80 por ciento de las parejas quedarán embarazadas dentro de un año de intentarlo. Y luego, en ese punto de inflexión de 6 meses, hay que ver las estadísticas de si continuar intentándolo por cuenta propia sin otros factores de riesgo o nada que complique la situación, sabiendo que todavía hay una muy buena probabilidad de quedar embarazada, o someterse a tratamientos, porque no tenemos datos que necesariamente digan que esos tratamientos van a marcar la diferencia. A menudo hablo con mis pacientes sobre, claro, podemos comenzar con las pruebas, comenzar este camino. Pero eso no significa que algo que yo vaya a hacer o descubrir vaya a marcar la diferencia en el objetivo de que queden embarazadas.

Dr. Vaughn: Una de las preguntas que surge con frecuencia es si deberíamos revisar las trompas de Falopio de entrada. Y esa es una cuestión compleja. La endometriosis es básicamente como una sustancia pegajosa que se acumula en toda la pelvis y puede causar cicatrices en las trompas de Falopio o que estas no funcionen correctamente para captar los óvulos de los ovarios. Si observamos los diagramas, puede parecer que las trompas de Falopio y los ovarios están unidos, pero no es así. Las trompas de Falopio se desplazan hacia el ovario que se encuentra cerca, y en aproximadamente el 30% de los casos se desplazan al otro ovario para captar el óvulo, por lo que las trompas de Falopio derecha e izquierda no necesariamente se adhieren solo a los ovarios correspondientes. La idea es que la endometriosis puede hacer que las trompas de Falopio no cumplan bien su función, pero, lamentablemente, las pruebas disponibles para evaluar las trompas de Falopio no son muy eficaces.

La prueba que tenemos para las trompas de Falopio es en realidad una prueba de clasificación para determinar si es o no un buen candidato para la inseminación y la superovulación, que es básicamente un tratamiento que se refiere a tratar de mejorar la eficiencia de la capacidad de su cuerpo para obtener un óvulo y un espermatozoide. reunirse. Si las trompas de Falopio están completamente bloqueadas, entonces realmente no eres un buen candidato para intentar quedar embarazada por dentro y usar tu propio cuerpo. Eres un mejor candidato para que saquemos los óvulos y los espermatozoides, creemos un embrión fuera del cuerpo y luego lo implantemos en el útero.

Entonces, para evaluar las trompas de Falopio, hacemos algo llamado histerosalpingograma, que consiste en inyectar un tinte en el útero y deberíamos ver que el tinte atraviesa la trompa de Falopio en una trompa de Falopio normal y anatómicamente normal. Esa prueba puede tener falsos positivos y falsos negativos. Entonces, ¿qué quiero decir con un falso positivo? Entonces, digamos que la prueba muestra trompas de Falopio bloqueadas. Bueno, resulta que las trompas de Falopio tienen músculos y pueden sufrir espasmos como resultado de poner el tinte dentro del útero. Entonces, podríamos hacer esa prueba y decir: "Oh, las trompas de Falopio están bloqueadas, necesita FIV" cuando en realidad no es así.  

La segunda parte de esa prueba es que si pongo tinte dentro del útero y sale por las trompas de Falopio, puedo decirles, "Está bien, sus trompas de Falopio están abiertas", pero no puedo decirles qué tan buenos son. están recogiendo un huevo. Me gusta pensar en esto, como si alguna vez has estado en un carnaval y has jugado uno de esos juegos en los que presionas el botón y luego tienes el brazo hacia abajo y recoges un animal de peluche. Puedo decirte que funciona, pero no puedo decirte cuán eficiente, con qué frecuencia recoge un animal de peluche. Desafortunadamente, no hay ninguna prueba clínica que podamos hacer para decirle cuál es la eficiencia de sus trompas de Falopio. Y esa es esencialmente la razón por la que probar por su cuenta y quedar embarazada, independientemente de si tiene un parto o un aborto espontáneo, me enseña que sus trompas de Falopio al menos pueden recoger el óvulo. Entonces, con esta prueba, si intervenimos demasiado pronto, podríamos estar comprometiéndote con una medicina de fertilidad muy intensa, el extremo de la medicina de fertilidad basada en que tus trompas de Falopio simplemente tienen espasmos. O podemos estar tranquilizándolo falsamente y diciéndole: "Oh, sus trompas de Falopio están bien", cuando en realidad no tenemos ninguna prueba de funcionalidad. Por lo tanto, generalmente reservo esa prueba para después de que lo haya intentado por su cuenta, excepto tal vez en circunstancias extremas en las que haya tenido múltiples cirugías o tenga múltiples factores de riesgo para cicatrices extremas. Y eso es bastante raro. 

Dr. Acker: Y añadiré que, además de todo eso, la prueba duele mucho. No se imagina cuántos pacientes han llorado de tanto dolor.

Entonces, si alguien es uno de sus pacientes y sabe que acude a usted y le dice, quiero comenzar a intentar concebir y tiene endometriosis, ¿qué tipo de prueba hace, si es que hace alguna? ¿Cómo se ve ese proceso antes de que intenten concebir? 

Dr. Acker: Bueno, soy un médico bastante tradicional. Así que lo primero es sentarme y hablar con mi paciente, hablar sobre su historial, a qué edad comenzó a menstruar, cómo son sus menstruaciones y ese tipo de cosas. Si, de nuevo, hago muchas suposiciones de que hay un diagnóstico. Pero creo que, como dijo el Dr. Vaughn, realmente no lo sabemos con certeza hasta que lo intentas. Así que a la mayoría de mis pacientes que vienen y me dicen: "Estoy pensando en dejar de tomar anticonceptivos y voy a intentar quedar embarazada", les digo: "Genial, adelante, diviértete practicando". Y, ya sabes, tus estadísticas, tus posibilidades de quedar embarazada son extremadamente buenas. No es cien por ciento como nos enseñan en educación sexual, que si tienes relaciones sexuales una vez, vas a terminar embarazada, no es así. Pero con el tiempo en una paciente sana, con una pareja sana, sin ninguna de esas otras condiciones que pueden afectar tu capacidad para quedar embarazada. Así que haré que mis pacientes comiencen intentándolo.

Entonces creo, creo que después de 6 meses, 12 meses, es cuando comenzamos las pruebas, a veces hacemos algo no invasivo como, ya sabes, los pacientes pueden comprar kits de predicción de LH sin receta. Pueden ver si están ovulando. A algunos pacientes les gusta mucho tomarse la temperatura y registrar su temperatura corporal basal. Les ayuda a sentirse en control del proceso. También lo son muchas cosas menos invasivas que mirar las trompas de Falopio. Hay muchas formas de obtener información básica. 

Dr. Vaughn: La pregunta de si usted tiene o no endometriosis probablemente no necesite respuesta al inicio del tratamiento, porque cuando pensamos en el tratamiento y en primavera, tratamos a todas las pacientes como si tuvieran endometriosis subyacente y lo consideramos una alta probabilidad. Por lo tanto, lo primero es si usted es una buena candidata para la inseminación, tiene una edad razonable y una calidad de esperma aceptable. Vale la pena intentarlo durante un par de meses, dependiendo de sus objetivos generales de planificación familiar. Si está haciendo FIV, realmente no hay muchos datos que sugieran que diagnosticarle endometriosis y realizar una resección quirúrgica de la endometriosis vaya a mejorar sus resultados de FIV, a veces después de múltiples ciclos de FIV fallidos con una fuerte sospecha de endometriosis muy extensa. Podríamos considerar la resección quirúrgica, pero eso es en una minoría de pacientes. La mayoría de las pacientes tendrán buenos resultados con la FIV y no mejorarán con la FIV, con un diagnóstico conocido y resección quirúrgica. Cabe mencionar que una resección quirúrgica puede poner en riesgo el resultado de la FIV, porque al tratar la endometriosis, que es muy adherente y difícil de eliminar sin extirpar también tejido sano, si ese tejido se encuentra en el ovario, eliminaremos algunos de los óvulos potenciales que podríamos estimular para su desarrollo.

Y entonces, por supuesto, es una atención muy individualizada. Pero mi respuesta a esta persona que hace esta pregunta es que usted puede o no, no es algo en lo que pensamos como ir y venir. Es algo que consideramos leve, moderado o severo. Pero tratamos a todos como si lo tuvieran, sabiendo que la FIV es un muy buen tratamiento para muchos pacientes, especialmente porque creemos que gran parte de la disfunción es que el nivel de la trompa de Falopio, puede haber disfunción en el nivel de cada paso, desde la ovulación hasta la calidad del óvulo y la capacidad de implantar. Entonces, en cualquier momento que podamos hacer, no hay muchos datos sobre cómo afectar estas cosas, pero en cualquier momento podemos hacer algún ajuste para tratar de mejorar fisiológicamente lo que está sucediendo, lo hacemos y lo hacemos cuando hacemos FIV para tener una idea de las cosas. como la calidad del huevo basada en la calidad del embrión. No queremos congelar huevos. Nos cuesta predecir qué huevo puede convertirse en bebé. Pero tenemos una idea de si su infertilidad será más fácil o más difícil de tratar. Y yo diría que si lo has estado intentando durante tres años, es el momento. 

Dra. Acker: Para terminar con una nota positiva, quisiera añadir que, a lo largo de mi trayectoria profesional, la FIV ha experimentado un progreso enorme, y las mujeres deben saberlo. Cuando empecé y realizábamos estas evaluaciones de fertilidad y detectábamos algún problema, o quizás alguien tenía infertilidad inexplicada, no teníamos mucho que ofrecer. Y ahora hay que recordar que muchos de los datos disponibles son desactualizados y se basan en estadísticas de hace 20 o 30 años. Ahora podemos ofrecer muchísimas alternativas in vitro, y la técnica in vitro ha avanzado tanto que las tasas de éxito han mejorado notablemente.

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